[결핵진료지침 4판.2020] 소아청소년 결핵_4

4. 소아청소년 접촉자 관리 및 잠복결핵감염의 치료

1) 소아청소년 잠복결핵감염 치료의 적응증

권고요약

∙ 5세 미만의 연령에서 전염성 결핵 환자와의 접촉자 검진에서는 TST로 LTBI를 검사하고 양성이면 치료한다(IIA). ∙ 5-18세 소아청소년에서 전염성 결핵 환자와의 접촉자 검진 시와 면역 저하자의 검사에서 TST 또는 IGRA 중 한 가지라도 양성이면 LTBI로 진단하고 치료한다(IIA).

  과거 국내의 LTBI 치료는 결핵성 수막염을 포함한 파종성 결핵의 위험이 높은 5세 미만으로 한정되어 있었다.

그러나 적극적인 LTBI 치료 없이 그 동안 추구해 왔던 성인 결핵 환자의 조기 진단 및 치료 정책으로는 결핵의 발생을 감소시키는 데 한계가 있으므로 모든 소아청소년의 LTBI는 반드시 치료하는 것을 권고한다.

 

  면역이 정상인 5-18세 소아청소년에서 활동성 호흡기 결핵 환자와의 접촉력 없이 우연히 검사한 경우는 TST에서 15mm 이상일 때, 또는 TST에서 10-14mm이면서 IGRA 양성인 경우를 결핵감염이라 판정한다.

특별한 상황이어서 TST를 실시하지 않고 IGRA만 시행한 경우 결과가 양성이면 결핵 감염이라 판정한다.

 

  앞서 언급한 바와 같이 중·고등학교에서의 집단 결핵 발생으로 인한 접촉자 조사 시에는 국내의 최근 두 연구 결과를 근거로 TST/IGRA 2단계 검사를 시행하여 IGRA 결과가 양성인 경우만 치료하는 것을 고려할 수 있다. 그러나 이 방법은 진단의 민감도보다는 특이도에 중점을 두는 것으로 결과가 TST 양성/IGRA 음성인 대상자들에 대해서는 임상적으로 결핵이 발병하는지 긴밀한 관찰이 필요하다. 이 같은 진단 및 치료 기준은 중･고등학교에서의 접촉자 조사 시에만 적용되는 것으로 가족 내 접촉자 검진에 적용시켜서는 안 된다.

 

  TST나 IGRA 결과와 무관하게 흉부X선 사진에 결핵으로 인한 반흔이 존재하나 제대로 항결핵제 치료를 받은 병력이 없을 때는 활동성 결핵을 배제한 후 LTBI에 대한 치료가 필요하다. TST 또는 IGRA 결과가 음성이더라도 두 검사 모두 위음성 결과의 가능성이 있으므로 결핵균에 의한 감염이나 질환이 완전히 배제된 것으로 판단해서는 안되며, 특히 5세 미만의 어린 연령에서는 더욱 주의를 요한다. IGRA에서 미정(indetermina te) 결과는 결핵감염 유무상태를 판정할 수 없음을 의미한다(결핵의 진단 단원 참조).

 

 

2) 소아청소년 잠복결핵감염의 치료방법

권고요약

∙ 18세 이하의 연령에서는 이소니아지드 9개월 요법이 표준치료(IA)이나 이소니아지드와 리팜핀 병합 3개월 요법으로도 치료할 수 있다(IIB). ∙ 12세 이상의 연령에서는 이소니아지드/리파펜틴 간헐적 12회(주 1회, 총 12주) 요법도 선택적으로 사용할 수 있는 치료법이다(IIB).

  LTBI 치료시작 전에는 LTBI 진단이 정확해야 하며(활동성결핵 배제), LTBI의 감염원 확인 및 감염원의 원인 결핵균의 약제 내성 여부 등이 반드시 고려되어야 한다.

 

  LTBI의 치료방법은 국가마다 달라서 영국은 이소니아지드 6개월(6H), 미국과 캐나다는 이소니아지드 9개월(9H)을 표준 요법으로 권장하며, 우리나라도 이소니아지드 10-15mg/kg (최대 용량 300mg/일) 9개월을 권장한다. 이소니아지드와 리팜핀 3개월 병합요법(3HR)은 영국과 캐나다를 포함한 여러 국가에서 이미 사용하고 있으며 효과 면에서 9H와 차이가 없으므로, 약물 순응도 차원에서 더 적극적으로 사용하자는 주장도 있다. 이 때 이소니아지드와 리팜핀의 용량은 모두 10mg/kg를 사용한다. 12세 이상의 연령에서는 이소니아지드, 리파펜틴 3개월 간헐요법(3H1P1)도 고려해 볼 수 있는데, 9개월 이소니아지드 요법과 비교한 전향적 연구에서 치료효과 및 부작용 면에서 차이가 없고, 순응도는 오히려 높게 나타났다. 치료방법은 주 1회, 총 12주간 12회 복용하며 직접감시하복약요법(DOT)가 권고된다. 이소니아지드의 용량은 15mg/kg (최대 용량 900mg/일), 리파펜틴의 용량은 아래 표 4와 같다. 국내에는 2016년 말에 리파펜틴이 긴급 도입되어 제한된 범위에서 사용

가능하게 되었다.

 

 

  이소니아지드 내성 환자와 접촉한 소아에서 LTBI로 진단된 경우 리팜핀 4개월 요법(4R)을 권한다.

  다제내성결핵 환자와 접촉 후 LTBI로 진단된 경우 아직까지 효과가 있는 약제구성이 밝혀져 있지 않아 치료하지 않고 적어도 2년은 경과를 관찰해야 하는데, 이 때 활동성 결핵으로 진행하면 다제내성결핵일 가능성이 매우 높으므로 결핵 전문가에게 미리 의뢰하여 관찰하도록 한다.

 

  최소 2주간의 항결핵제 치료를 받지 않은 활동성 호흡기 결핵 환자(산모 혹은 가족)와 긴밀하게 접촉한 신생아(생후 4주까지)는 선천결핵이 의심되지 않는다면 이소니아지드 10mg/kg를 최소 3개월간 복용한 후 TST를 실시한다. TST 결과의 해석은 비씨지를 접종하지 않은 경우는 양성 기준을 경결 5mm 이상으로 하고, 이미 접종한 경우는 10mm 이상으로 한다. TST 결과가 양성이면 활동성 결핵 유무를 확인하고 만약 활동성 결핵이 아니라면 LTBI에 대한 치료를 계속한다. TST 결과가 음성이면 이소니아지드 복용을 중단하고 비씨지를 접종한다(IIIA)(그림 2).

 

 

  활동성 호흡기 결핵 환자와 긴밀한 접촉을 한 비씨지를 접종 받은 생후 4주 이후부터 24개월 미만의 소아는 TST를 시행하고 경결이 10mm 이상이면 활동성 결핵 여부를 확인해야 하고, 만약 없다면 LTBI에 대한 치료를 시행한다. 경결이 10mm 미만이면 이소니아지드 10mg/kg를 투여하면서(window period prophylaxis) 호흡기 결핵 환자와 마지막으로 접촉한 시점으로부터 8주 후에 TST를 반복한다. 경결의 크기가 이전 검사에 비해 6mm 이상 증가하지 않았다면 더 이상의 조치는 필요하지 않다. 그러나 경결의 크기가 이전 검사에 비해 6mm 이상 증가하였다면 활동성 결핵 여부를 확인하고, 만약 없다면 LTBI에 대한 치료를 계속한다(IIA).

 

  활동성 호흡기 결핵 환자와 긴밀한 접촉을 한 2세(24개월)-18세 소아청소년은 TST를 시행하고 경결이 10mm 이상이면 활동성 결핵 여부를 확인해야 하고, 만약 없다면 LTBI에 대한 치료를 시행한다. 경결이 10mm미만이라면 호흡기 결핵 환자와 마지막으로 접촉한 시점으로부터 8주 후에 TST를 반복한다. 단 BCG를 접종하지않은 24-59개월 연령에서는 다음 TST까지 이소니아지드 10mg/kg를 투여하면서 기다린다. 다음 TST의 경결크기가 이전 검사에 비해 6mm 이상 증가하지 않았다면 더 이상의 조치는 필요하지 않다. 그러나 경결의 크기가 이전 검사에 비해 6mm 이상 증가하였다면, 활동성 결핵 여부 확인 후 없다면 LTBI에 대한 치료를 계속한다(IIIA)(그림 3).

 

 

  만약 LTBI 치료를 거부하면 결핵에 대한 안내 및 권장 정보를 제공하고, 결핵 발병 여부를 관찰하면서 3개월과 12개월 후에 흉부X선 사진을 찍어 보아야 한다(IIIA).

 

 

3) 소아청소년 잠복결핵감염의 치료 시 환자 감시 및 부작용 관리

  소아청소년 연령에서의 LTBI 치료와 관련된 간염은 0.1% 미만으로 매우 드물게 발생한다. 따라서 기저 간질환이 있거나 다른 약제들을 지속적으로 복용하고 있는 경우(예, 항경련제) 등 간독성의 위험인자가 있지 않다면 간기능 혈액검사(aspartate transaminase [AST], alanine transaminase [ALT])를 일률적으로 시행할 필요는 없다.

 

다만 간독성 부작용이 생기는 경우도 드물지만 있으므로 1개월마다의 임상적 관찰(식욕부진, 구역, 구토, 복부 불쾌감, 이유 없는 피곤, 갈색 소변, 노란 공막 또는 황달과 같은 간염의 증상 및 징후의 발현 여부 확인)은 해야 한다. 피리독신(vitamin B6)도 이소니아지드 투약 중 말초신경염이 생겼거나, 잘 생길 수 있는 고위험군(영양 부족, 임신, 경련의 과거력, 당뇨, 신부전 등)에게만 투여하고 그 외의 경우에는 투여할 필요가 없다.

 

9H 요법은 1년 이내에 270회, 6R 요법은 9개월 이내에 180회, 4R 요법은 6개월 이내에 120회, 3HR 요법은 4개월 이내에 90회의 복용을 끝내는 경우, 3H1P1 요법은 16주 내에 11회 이상의 약제를 복용한 경우 치료가 완료되었다고 정의할 수 있다. 그러나 아직까지 치료의 완료를 평가할 수 있는 검사 방법은 없다.

 

 

 

2023.07.26 - [결핵] - [결핵진료지침 4판.2020] 소아청소년 결핵_3

[결핵진료지침 4판.2020] 소아청소년 결핵_3

 

 

 

---

대한결핵 및 호흡기학회, 『결핵진료지침(4판) 2020』,질병관리본부,2020